פסיכונוירואימונולוגיה כבסיס לשיח בין שיטות טיפול גוף נפש – חלק 10

פסיכונוירואימונולוגיה כבסיס לשיח בין שיטות טיפול גוף – נפש ברפואה המשלימה לבין הרפואה המדעית כפי שמודגם בטיפול באלרגיות וברגישויות בשיטת IPEC

מאת: ליאור טל, אוקטובר 2011 חלק 10

הסברים והשפעות פסיכולוגיות

למידה

למידה (Learning) היא שינוי קבוע יחסית בהתנהגות המתרחש כתוצאה מהתנסות. ישנם שני סוגים בסיסיים של למידה: למידה לא-אסוציאטיבית – (Non associative Learning) כרוכה בלמידה של גירוי אחד וכוללת הביטואציה – אשר מאופיינת בהפחתת תגובה התנהגותית לגירוי תמים, ו- סנסיטיזציה – הגברה של תגובה התנהגותית לגירוי חזק. גם הביטואציה וגם סנסיטיזציה הינן קצרות חיים באופן יחסי, אולם הצגת הגירוי פעמים רבות יכולה לגרום ללמידה ארוכת זמן. למידה אסוציאטיבית – (Associative Learning) מורכבת יותר מלמידה לא-אסוציאטיבית משום שהיא כרוכה בלמידת יחסים בין אירועים. היא כוללת בין היתר, התניה קלאסית, התניה אינסטרומנטלית ולמידה מורכבת. למידה מורכבת דורשת מאתנו לשקול מה האורגניזם יודע בנוגע ליחסים בין גירוי לתגובה, ולפיכך לנקוט בגישה קוגניטיבית. עם זאת, מנגנונים שונים של למידה מעורבים ככל הנראה בתהליכים שונים ולפיכך יש לנקוט גם בנקודת ראות ביולוגית (Smith, et al., 2003).
התניה קלאסית – (Classical Conditioning) היא תהליך למידה בו גירוי שהיה ניטראלי בעבר מקושר עם גירוי אחר, דרך צימוד חוזר עם גירוי זה. בניסוי המפורסם של פבלוב (1928Pavlov, ) הועמד כלב לפני קערה לתוכה ניתן להכניס בשר באופן אוטומטי. החוקר מדליק אור או מצלצל בפעמון ולאחר שניות מועטות מוכנס בשר אל תוך הכלי ונמדדת הפרשת הרוק של הכלב. הפרשת הרוק הזו היא תגובה בלתי מותנית UCR – (Unconditioned response) שהינה תגובה טבעית מולדת או בלתי נלמדת, הנגרמת על ידי גירוי בלתי מותנה – UCS Unconditioned Stimulus)), משום שאין מעורבות של למידה בתגובת הריור לבשר. לפיכך, הבשר הוא גירוי בלתי מותנה – UCS, גירוי המביא לתגובה אוטומטית, רפלקסיבית ללא התניה מוקדמת. לאחר מספר חזרות של הצמדת גירוי האור / צלצול לקבלת הבשר, הכלב יפריש ריר בתגובה לאור / צלצול גם אם לא הוכנס בשר אל הקערה. הפרשת ריר זו היא תגובה מותנית – CR (Conditioned response), תגובה נלמדת או נרכשת לגירוי שלא עורר את התגובה במקור, והאור/צלצול הוא גירוי מותנה – CS Conditioned stimulus)), גירוי שהיה קודם ניטראלי והפך למעורר תגובה באמצעות אסוציאציה עם גירוי בלתי מותנה. פבלוב האמין שהגורם הקריטי להתניה קלאסית הוא סמיכות זמנים (Temporal contiguity) בין ה- CS וה- UCS, כלומר, שני הגירויים חייבים להופיע בסמיכות זמנים בכדי שתתפתח אסוציאציה.
רכישה – (acquisition) הוא תהליך ההתניה במהלכו רוכש האורגניזם את האסוציאציה בין שני הגירויים. הכחדה – (extinction) אם לאחר למידת ההתניה הקלאסית, לא יופיע הגירוי הבלתי מותנה לאחר הופעת הגירוי המותנה, תיפסק התגובה המותנית. הלמידה דועכת עד כדי הכחדתה כליל. הכחדה היא למעשה למידה שה- CS חדל לנבא את ה- UCS. הכחדה אינה "לא למידה" של הקשר שנוצר UCS – CS, אלא יצירת זיכרון חדש של NoUCS- CS, המשתקף בהחלמה ספונטאנית (Smith, et al., 2003).
גירויים שונים יכולים לרכוש את כוחו של ה – UCS על ידי צימוד עקבי ל-UCS בעל חשיבות ביולוגית. קיום התניה מסדר שני Second order conditioning)) מגדיל במידה ניכרת את היקף ההתניה הקלאסית. כדי שהתניה כזו תתרחש דרוש צימוד של גירוי אחד עם גירוי אחר שצומד קודם לכן למאורע / תופעה בעלת חשיבות ביולוגית. לאפשרות של התניה מסדר שני יש משמעות חשובה בעיקר אצל בני אדם. הכללה – (Generalization) לאחר שתגובה מותנית נקשרת אסוציאטיבית עם גירוי מסוים, הסבירות שגירויים חדשים יעוררו את התגובה המותנית גדלה כגודל הדמיון שלהם לגירוי המותנה העיקרי. בעוד שהכללה היא תגובה לדמיון,
הבחנה – (Discrimination) היא תגובה לשונות ולספציפיקציה בין הגירויים.
התניה מעכבת – יכולתו של גירוי מותנה להפחית את הסבירות או הטווח של תגובה התנהגותית. למידה מעכבת מתרחשת לדוגמא כאשר גירוי מותנה-CS שבא לנבא את התרחשותו של גירוי בלתי מותנה-UCS , מוצג לבדו, כפי שקורה בזמן הכחדה. התניה מעכבת מתרחשת גם כשגירוי מותנה שמנבא גירוי בלתי מותנה מוצג עם גירוי חדש בצעדים בהם הגירוי הבלתי מותנה מושמט. התניה מעכבת חשובה עקרונית כיוון שהיא מראה שלמידה אסוציאטיבית היא דו-כיוונית ויכולה לגרום גם לעליה וגם לירידה בהתנהגות (Smith, et al., 2003).
התניה קלאסית נפוצה בעולם החי מהאורגניזמים הפרימיטיביים ביותר ועד לאדם ותגובות רבות ניתנות להתניה. גלידה שניתנה לחולי סרטן צעירים לפני טיפולי כימותרפיה,על מנת להקל על סבלם מתופעות הלוואי, נעשתה מקושרת לחוויית הסבל מהטיפול הכימותרפי. הגלידה הפכה ל-CS והכימותרפיה ל-UCS . התוצאה הייתה סלידה של הילד מגלידה גם מחוץ ולאחר טיפולי הכימותרפיה (Bernstein, 1978).
ניתן להסתכל על תהליך התגובה האלרגית והטיפול בשיטתIPEC באופן הבא: בצורה טבעית, יסוד מסוים אינו אמור לייצר תגובה חיסונית. הפתולוגיה היא שאותו יסוד הפך בתהליך רכישה לאלרגן, כלומר ל-CS בעקבות צימוד עם תפיסת הגוף אותו כמאיים- UCS, והתגובה החיסונית שנוצרה (האלרגיה) הפכה לCR -. בגישת טיפולIPEC נעשה צימוד של אותו יסוד שהפך ל-CS , לתחושת הרפיה – UCS שמושגת בעזרת חשיפה וטכניקות טיפול שונות שמהוות התניה מעכבת. התגובה הנלמדת החדשה היא, שאותו יסוד אינו מאיים יותר והתוצאה המתקבלת היא שאין הפעלה של התגובה החיסונית, מצב שהופך ל-.UCR
בנושא הטיפול באלרגיות וברגישויות הניסיון המצטבר מראה שהרשת האסוציאטיבית יכולה להיות בעלת מאפיין מבחין או מכליל, גם בשלב הרכישה וגם בשלב ההכחדה ויש לתת את הדעת לכך בשלב האבחון ובמהלך קביעת האסטרטגיה הטיפולית, כיוון שעל מנת ליצור הכחדה יעילה של התגובה האלרגית יש לצמד את הגורמים הרלבנטיים עם חווית ההרפיה (ה- UCS) המושגת על ידי טכניקות ההתערבות.

מ. בת 10 סבלה מספר שנים מתגובה אלרגית חריפה לעקיצות יתושים שהתבטאה בתגובה מקומית דלקתית חריפה. הפתק הטיפולי כלל את המילים עקיצת יתוש ואסוציאציות שנמצאו באמצעות ביופידבק של מערכת השרירים, כקשורות. במקביל לחשיפה ייושמו טכניקות טיפוליות שונות. לאחר 8 מפגשים טיפוליים דווחה מ. על תגובה נורמלית לעקיצות.

מ. בת 38 סבלה מאלרגיה שהתבטאה בפריחה מקומית מגרדת, במגע עם מתכות מכסף וזהב. הפתק הטיפולי כלל את המילים כסף וזהב וטופל בהקשרים אסוציאטיביים שונים. טכניקות הטיפול כללו גירוי נקודות אקופנקטורה, תיפוף עדין על אזור התימוס, וטפיחות על ערוץ אנרגטי בגב (מרידיאן). לאחר 22 מפגשים טיפוליים דיווחה מ. על התנסות בחשיפה חוזרת ונשנית לתכשיטים מזהב ומכסף שלא עוררה כל תגובה אלרגית.

ח. בת 26 סבלה כ- 13 שנים מאקזמה בכפות הידיים ונמצאה בבדיקות כאלרגית לחומרי ניקוי, ניקל, לטקס, סיליקון, ניילון, תותים וענבים. הפתק הטיפולי כלל את שמות האלרגנים הנ"ל ואסוציאציות שנמצאו כקשורות לאלרגנים ולתקופה בה הופיעה האקזמה לראשונה. טכניקות הטיפול כללו גירוי נקודות אקופנקטורה, תיפוף עדין על אזור התימוס, וטפיחות על ערוץ אנרגטי בגב (מרידיאן GV/BL). תוך כדי התהליך שארך 31 מפגשים טיפוליים דווחה ח. על שיפור משמעותי במצב האקזמה עד היעלמותה.

ס. בן 44 סבל במשך 10 שנים מתגובה אלרגית בעונות מעבר, שכללה נזלת מרובה והתעטשויות. בתשאול עלה שהתופעה החלה לאחר מעבר דירה מורכב. הפתק הטיפולי כלל גורמים הקשורים באלרגנים סביבתיים שנמצא רגיש אליהם כמו גורמים אקלימיים, אבקנים (Pollen) של עצים ופרחים, ואסוציאציות שנמצאו בביופידבק של מערכת השרירים כקשורות לנושא שינויים והסתגלות. טכניקות הטיפול כללו גירוי נקודות אקופנקטורה, תיפוף עדין על אזור התימוס, וטפיחות על ערוץ אנרגטי בגב (מרידיאן GV/BL). לאחר 6 מפגשים דווחה הקלה משמעותית בסימפטומים, שנשמרה גם בשנה העוקבת.

ישנם הטוענים כי למידה אסוציאטיבית אינה מתרחשת באופן אוטומטי כשייצוג אחד מפעיל ייצוג אחר, אלא היא חלק מתהליך שיפוטי מבוקר ומודע וקשור במערכת אמונות בסיסית מוקדמת על העולם. מנגד, חוקרים רבים גורסים שלמידה על מערכות יחסים בין אירועים או תופעות סביבתיות קורת דרך קשרים בין הייצוגים המנטאליים של אותם תופעות בתהליך למידה וזיכרון, שרובו המכריע אינו מודע ואינו בשליטה של האדם (Mitchell, De Houwer, & Lovibond, 2009).
חוקרים מאמינים שהבסיס העצבי ללמידה בנוי על שינויים מבניים במערכת העצבים. למידה מתבטאת בשינויים בשידור הסינפטי. ישנה אפשרות שלמידה יוצרת עליה בכמות הנוירוטרנסמיטר (מוליך עצבי) המופרש על ידי הנוירון השולח, ייתכן עקב עליה במספר הטרמינלים האקסונים המפרישים את הנוירוטרנסמיטר. אפשרות אחרת היא כי אין עליה בכמות הנוירוטרנסמיטר הנשלח, אך ייתכן ויש עליה במספר הרצפטורים הפוסט-סינפטיים. אפשרויות אחרות הן כי סינפסות יכולות להשתנות בגודלן, או שנוצרים נוירונים חדשים וסינפסות חדשות. כל השינויים האלה הינם דוגמאות של גמישות סינפטית (Synaptic plasticity) או שינויים במורפולוגיה ו/או בפיזיולוגיה של סינפסות הכרוכות בלמידה וזיכרון. רצפטורי NMDA (רצפטור לגלוטמט) המצויים בכל אזורי המוח וקולטים מולקולות גלוטמט הנחשב לנוירוטרנסמיטר העיקרי והחשוב ביותר במערכת העצבים, ומעורב בתהליכי למידה וזיכרון. הפעלה של רצפטוריNMDA יכולה להתרחש בזמן התניה קלאסית, שבה קלט חלשCS וקלט חזקUCS מתכנסים לנוירון בודד. מנגנון כזה שבו שני סימנים שונים מחזקים סינפסה, מספק הסבר אפשרי לדרך שבה אירועים נפרדים נעשים מקושרים בזיכרון. בהתניית פחד קלאסית לדוגמא, נקבעת אסוציאציה ביןCS ניטראלי יחסית וביןUCS שלילי ומאיים (Smith, et al., 2003). באמצעות תהליך הערכה קוגניטיבי של פרשנות אנו מעריכים אם יחסי האדם – סביבה הנוכחיים משפיעים על מטרותינו או ביטחוננו. תהליך ההערכה מתרגם את הנסיבות האובייקטיביות לבעלות משמעות אישית, וזו בתורה קובעת את סוג הרגש שנחווה ואת עוצמתו. שיוך מוטעה של עוררות – (Misattribution of arousal) פירושו שעוררות גופנית מתמשכת, יכולה להיות משויכת בטעות לנסיבות שלאחר מכן ולהגביר את תגובתנו הרגשיות לנסיבות אלה. רוב תיאוריות ההערכה המודרניות מכירות בכך שהערכות קוגניטיביות יכולות להתרחש אוטומטית ללא מודעות הכרתית (Smith, et al., 2003).

המשך לחלק 11