פסיכונוירואימונולוגיה כבסיס לשיח בין שיטות טיפול גוף נפש – חלק 6

פסיכונוירואימונולוגיה כבסיס לשיח בין שיטות טיפול גוף – נפש ברפואה המשלימה לבין הרפואה המדעית כפי שמודגם בטיפול באלרגיות וברגישויות בשיטת IPEC

מאת: ליאור טל, אוקטובר 2011 חלק 6

 פסיכונוירואימונולוגיה

Psychoneuroimmunology (PNI) הינו תחום מחקר חדש יחסית, הפורץ את הגבולות הביו-רפואיים השמרניים ומהווה חלק מגישה מערכתית אינטגרטיבית המאפיינת את עולם הרפואה המודרני כיום. תחום הפסיכונוירואימונולוגיה חוקר את מאפייני מערכת ההשפעה ההדדית ויחסי הגומלין בין תהליכים פסיכולוגים (נפשיים), נוירולוגים (מערכת העצבים), אנדוקרינולוגים (מערכת ההפרשה הפנימית) ואימונולוגים (מערכת החיסון) בגוף, ואת השפעתם על בריאות האדם הפיזית והפסיכולוגית (Ziemssen & Kern, 2007). הנחת היסוד של הפסיכונוירואימונולוגיה היא שרכיבים אלו הם חלק ממערכת הגנה אינטגרטיבית של הגוף. האבולוציה המקצועית – אינטגרטיבית בתחום הרפואה כללה בראשיתה את היסוד הביולוגי – רפואי בלבד, כמודל חד-גורמי. בשנת 1977 אתגר אנגל (Engel, 1977) את עולם הרפואה בהציעו מודל חדש ואינטגרטיבי – המודל הביופסיכוסוציאלי, שטען שבריאות האדם מורכבת מחלקים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים – תרבותיים, כשרכיבים רבים מרמת התא ועד הרמה החברתית, מקיימים ביניהם יחסי גומלין ומשפיעים על הבריאות והחולי. כמודל מערכתי, מתייחס המודל הביופסיכוסוציאלי לאבחון ולטיפול בחולי בהיבט מערכתי רב-ממדי ורואה את מקור הבעיה לא בפרט עצמו אלא במכלול של גורמים וממדים המקיימים ביניהם קשר פונקציונאלי Sadler & Hulgus, 1992)). בהתאם לכך, ההתערבות הטיפולית אינה צריכה להיות רק ביולוגית אלא לשלב אסטרטגיות קוגניטיביות, התנהגותיות ורגשיות על מנת להשפיע על תפקוד האדם בכל הרמות. המחקר הפסיכוסומטי שהחל בשנות ה- 40 של המאה הקודמת והתפתח מאוד מאז, בודק את הקשרים המורכבים בכל הרמות בגוף, המשפיעים על בריאות וחולי האדם ובכללם: מועדות גנטית, הפרעות ביולוגיות, חוויות מהילדות המוקדמת, חוויות טראומטיות, מצב סוציואקונומי, מאפייני אישיות, אורח חיים, גורמי לחץ אקוטי וכרוני, וקשרים חברתיים, ואת ההשפעות המשותפות ו/או מצטברות שלהם על התפקוד הפיזיולוגי. בשנים האחרונות החלו בתי ספר לרפואה לשלב בתוכניות הלימודים שלהם נושאים הקשורים במדעי ההתנהגות והחברה, וכן לעסוק בהקשרים פסיכוסומטיים ובנושאי גוף – נפש כמשפיעים על בריאות האדם מצד אחד, או כגורמי מחלות מהצד השני Novack et al., 2007)). בשנת 1964 פרסם ג'ורג' סולומון את המאמר: "רגשות, חיסון ומחלות: תיאוריה אינטגרטיבית ספקולטיבית" שהיווה ציון דרך בעולם המדע הרפואי. במאמר זה טבע סולומון לראשונה את המושג פסיכו-אימונולוגיה (Solomon & Moos, 1964). שנה מאוחר יותר הראו סולומון ומוס בעבודתם, שלבריאות נפשית, תחושת רווחה, זוגיות ומערכות יחסים טובות יש השפעה מועילה על מניעת התפתחות מחלה אוטואימונית כדלקת פרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis) אצל אנשים עם מועדות גנטית לכך (Solomon & Moos, 1965). למרות החשיבות החלוצית של המאמר, מעט מאוד מחקרים נעשו בנושא עד שנות ה- 80 של המאה הקודמת, אך מאז, מחקרים רבים בחיות ובבני אדם מספקים תמונה בהירה יותר של הדרכים בהם התנהגות ורגשות משפיעים על תפקוד מערכת החיסון.
חלוץ נוסף במחקר אודות השפעות התנהגותיות על מערכת החיסון היה רסמוסן שבאחד ממחקריו הראשונים בדק יחד עם עמיתיו את השפעת מצב דחק אמוציונאלי על התפתחות והחמרת מחלות זיהומיות הנגרמות על ידי וירוס ההרפס – HSV (Rasmussen et al., 1957).
רוברט אדר, מנהל היחידה לרפואה התנהגותית ופסיכוסוציאלית באוניברסיטת רוצ'סטר, ניו יורק, הוא שטבע לראשונה בשנת 1980 את המונח פסיכונוירואימונולוגיה, בהצביעו על הקשר בין מצבנו המנטאלי לבין מצב הבריאות שלנו ויכולתנו לרפא את עצמנו (Ader, 1980). בניסוי המפורסם שערך אדר במעבדתו בתחילת שנות ה- 70 של המאה הקודמת ניתן לעכברי מעבדה, משקה ממותק בסכרין (גירוי ניטרלי), ובו זמנית נעשתה הצמדה על ידי הזרקת תרופה לגופם הגורמת לדיכוי מערכת החיסון ולתחושת אי נוחות בבטן. כתוצאה מפעולות אלה נוצרה במוחם של העכברים התניה קלאסית בין הנוזל הממותק לבין תחושת אי הנוחות בבטן ובתוך זמן קצר החלו העכברים להימנע מהמשקה הממותק, כדי להימנע מתחושה זו. בחלקו השני של הניסוי ניתן לעכברים משקה ממותק בסכרין בלבד, ובאופן לא צפוי ובהתאמה לכמות הסכרין שצרכו, רבים מהם מתו ממחלות הנובעות מדיכוי של המערכת החיסונית, אף על פי שלא קיבלו שום חומר העלול לגרום לכך. תהליך הלמידה שנוצר אצל העכברים היה שהסכרין גורם לירידה בכושר החיסון שלהם ודי היה בהתניה זו כדי לדכא בפועל את מערכת החיסון ולחשוף אותם לזיהומים קטלניים. בעקבות תוצאות הניסוי העלה אדר את ההשערה שמערכת החיסון יכולה להיות מושפעת מהתניה פבלוביאנית קלאסית ((Ader, 1974, ובניסוי דומה שערך עם כהן ((Ader & Cohen, 1975 בנושא דיכוי מערכת החיסון באמצעות התניה התנהגותית קלאסית, הוכח שוב באופן אמפירי, הקשר שבין פסיכולוגיה לפיזיולוגיה ובין המוח (חשיבה, רגש, נפש) לבין מערכת החיסון. יישום פוטנציאלי חשוב של תופעת ההתניה, הדגימו אדר וכהן ((Ader & Cohen, 1982, בניסוי שערכו על עכברים עם מחלה אוטואימונית. הממצאים הציעו שיתכן ובאמצעות התניה קלאסית יהיה ניתן לאמן בעתיד את מערכת החיסון ולהשיג השפעה קלינית משמעותית של תרופות במינון נמוך יותר, וכן להפחית באמצעות ההתניה גם את תופעות הלוואי של תרופות מסוימות. לפי הנחה חדשה זו משתמע שמערכת החיסון יכולה ללמוד בדרך התנהגותית שאינה הכרתית, ואזי היא כנראה מושפעת גם על ידי הנפש.
בניסוי שנערך על ידי מטלניקוב, הוזרקה בקטריה לחיית מעבדה ובו בזמן נשרט עורה (צימוד). בהמשך הניסוי, שריטת העור לבדה, גרמה לעליה במספר תאי הדם הלבנים ובנוגדנים ספציפיים לבקטריה שהוזרקה מקודם (Barrett, 1993).
במהלך שנות ה- 70 החל בסדובסקי יחד עם עמיתיו (Besedovsky et al., 1977) לחבר יחדיו רשתות נוירואנדוקריניות וחיסוניות במחקר בנושא ההשפעה של תגובה חיסונית על תפקוד עצבי ואנדוקריני. במחקר נצפה כי מערכת העצבים מסוגלת להבחין ולהגיב לאותות שמקורם בהפעלתה של תגובה חיסונית. עבודה נוספת של בסדובסקי, יחד עם סורקין Besedovsky & Sorkin, 1977)) הראתה ששינויים הורמונאליים ועצביים משולבים בתגובה החיסונית, ותמכה בהשערה שמערכת החיסון מתפקדת כרצפטור של איבר חישה, ושמערכת העצבים המרכזית (CNS) יכולה לחוש בהתנהגות המערכת החיסונית הפריפריאלית בזמן גילוי ותגובה לגירוי של גורם חיצוני. בשני מחקרים נוספים סיפקו בסודובסקי ועמיתיו את הראיות הראשונות שחומרים שמשפעלים את מערכת החיסון (ציטוקינים) מסוגלים להשפיע על המערכת האנדוקרינית שתחת שליטת מערכת העצבים המרכזית. הם הראו שתגובה חיסונית מורידה או מעלה את הרמות של קורטיקוסטרואידים בפלזמה, משנה את הפעילות של נוירונים היפותלמיים נוראדרנרגים, ומורידה את הכמות של נוראדרנלין בטחול (Besedovsky, del Rey, & Sorkin, 1981; Besodovsky et al., 1985). חוקרים אחרים שעסקו בקשר מוח – מערכת החיסון כגון רוזמן וקרלסון Rozman & Carlson, 1991)) תיארו בעבודתם שינויים שנצפו במספר פרמטרים חיסוניים כתוצאה מהתערבויות שנעשו במטרה להשפיע על בלוטת ההיפותלמוס הקדמי. מחקרים שנעשו בשנות ה- 70 וה- 80 סיפקו הוכחות נוספות לקשר שבין מערכת החיסון למערכת העצבים בהראותם שהאיברים הלימפואידים העיקריים והמשניים מעוצבבים על ידי רשתות עצבים סימפטטים / נוראדרנרגים (Steinman, 2004). בללוק (Blalock, 1984, 1994) הצביע במחקריו על מערכת יחסים "אינטימית" בין המוח לבין מערכת החיסון באמצעות שפה כימית משותפת ושלמערכת החיסון תפקיד סנסורי והיא יכולה להיחשב כחוש השישי. ממצאים אחרים הראו שהחושים מהווים גורמים מעוררים להתניה של מערכת החיסון. בעקבות פריצת הדרך שהובילו מחקרים אלו, ידוע היום לדוגמא שפפטידים שמקורם במוח והרצפטורים שלהם, קיימים בתוך מערכת החיסון, ושתוצרים של התגובה החיסונית מתפקדים כנוירוטרנסמיטרים Ader, 2000)). מחקרים רבים הוכיחו קיומם של קשרים אנטומיים ישירים בין מערכת העצבים למערכת האנדוקרינית, לדוגמא בין ההיפותלמוס להיפופיזה, וקשרים אנטומיים של מערכות אלו עם מערכת החיסון. לדוגמא, נמצא שיש בתימוס ובאזורים עשירים בתאיT בטחול ובקשרי לימפה, קצות עצבים אפרנטים, סימפאטטיים (יפה ולומניצר, 1997).
רוב המחקר בתחום הפסיכונוירואימונולוגיה עוסק בהשפעה של דחק – לחץ על מערכת החיסון והתגובה החיסונית. דחק מוגדר כתחושת מצוקה אקוטית או כרונית הפוגעת במצב האיזון (Homeostasis) במערכת העצבים המרכזית, המערכת האנדוקרינית ו/או מערכת החיסון של האדם (Kusenkov & Rabin, 1994), כתוצאה מגירוי חיצוני מוחשי ופיסי או כתוצאה מגירוי פסיכולוגי חיצוני או פנימי. הגוף מגיב לאירוע מאיים על ידי סדרת תגובות מורכבת הנקראת תגובת הלחם או ברח (Fight or Flight). כיוון שדרושה אנרגיה מידית זמינה, משחרר הכבד לרקמת השריר גלוקוז באופן מוגבר, והורמונים מאיצים הפיכת שומן וחלבונים לגלוקוז. קצב הלב, הנשימה ולחץ הדם מוגברים, חילוף החומרים של הגוף מואץ, ופעולות לא חיוניות כמו עיכול, מואטות. בנוסף, מופרשים אנדורפינים (משככי כאבים טבעיים) וכלי הדם החיצוניים מתכווצים כדי למנוע דימום במקרה של פציעה. הטחול משחרר יותר כדוריות אדומות כדי לסייע בהולכת החמצן ומח העצם מייצר יותר כדוריות לבנות כדי להילחם בזיהומים.
רוב השינויים הפיזיולוגיים האלו נובעים מהפעלת שתי מערכות נוירואנדוקריניות הנשלטות על ידי ההיפותלמוס: המערכת הסימפטטית והמערכת האדרנלית – קורטיקאלית (Smith, et al., 2003).
סליה Selye, 1950, 1975)) תיאר לראשונה כיצד לחץ כרוני יכול להוביל להגדלה של בלוטת האדרנל, ניוון של בלוטת התימוס, גידולים, ומחלות לב אצל עכברי מעבדה. סליה תאר את מערכת התגובות המבוצעות על ידי כל האורגניזמים כתגובה ללחץ וכינה אותה סינדרום הסתגלות כללי (General Adaption Syndrome). סינדרום זה מורכב משלושה מצבים: אזעקה – הגוף משתנה כדי להתייצב מול איום על ידי הפעלת מערכת העצבים הסימפאטטית. התנגדות – האורגניזם מנסה להתמודד עם האיום על ידי בריחה ממנו או לחימה בו. תשישות – מתרחשת אם האורגניזם אינו מסוגל לברוח מהאיום או להילחם בו ומכלה את משאביו הפיזיולוגיים בנסותו לעשות כך. סליה טען כי מגוון גדול של גורמי לחץ פיזיים ופסיכולוגיים יכולים להפעיל דפוס תגובה זה. כמו כן, הוא טען כי עוררות כרונית והתשה חוזרת ואו מתמשכת של משאבים פיזיולוגיים, עקב חשיפה לגורמי לחץ, אחראית לטווח רחב של מחלות (Smith, et al., 2003). כ- 60 שנים אחרי מחקריו הראשונים ולמרות התקדמות ניכרת בתחום, מנגנוני הפסיכופיזיולוגיה של לחץ עדיין לא מובנים במלואם. עם זאת, ברור ומוכח כיום כי לגורמי לחץ, השפעה מזיקה על הבריאות. בעקבות מחקרו של סליה היה ידוע שהורמונים ובעיקר סטרואידים אדרנו-קורטיקאלים משפיעים על מערכת החיסון, ומצב לחץ והשפעותיהם הגופניות הפכו להיות עניין למחקר. הקשר הישיר שהתגלה בין המוח ומערכת העצבים לבין מערכת החיסון היווה מעתה את המסלול העיקרי להשפעה של ההתנהגות על מערכת החיסון (Ader, 2000).
ברטרופ ועמיתיו (Bartrop et al., 1977) תיארו במחקרם, שינויים שנצפו בתפקודה של מערכת החיסון במצבי שכול עקב אובדן פתאומי של בן זוג. כמותם גם חוקרים רבים נוספים בדקו את הקשר שבין לחץ כרוני ושינויים במצב הרוח ובמיוחד חווית אובדן של אדם קרוב ודיכאון, לירידה בתפקוד של מערכת החיסון ולעלייה בסיכון לחולי (Herbert & Cohen, 1993).
בשנות ה- 80 של המאה הקודמת, במקביל להתפתחותה של הטכנולוגיה המודרנית, שגשגו המחקרים בנושא הקשר בין אורח חיים מלווה דחק לתפקוד מערכת החיסון, וקיבלו את מרב תשומת הלב בחלק ההתנהגותי של תחום הפסיכונוירואימונולוגיה. למרות שרוב הניסויים המחקריים בוצעו על חיות מעבדה, ורק מקצת מהניסויים בוצעו על בני אדם, המסקנה שהתבססה בקרב רוב החוקרים הייתה שירידה בתנגודת החיסונית של הגוף ופגיעות למחלות קשורה לשינויים ביולוגיים ישירים הנובעים מאורח חיים מלחיץ. מספר מחקרים בדקו ומצאו ירידה בתפקוד מערכת החיסון ובמיוחד ירידה בפעילות תאי הרג טבעיים NK (האחראים לפעילות אנטי-ויראלית ואנטי-סרטנית) אצל סטודנטים לרפואה בזמן תקופת הבחינות, זאת באמצעות השוואה של דגימות דם שנלקחו בתקופת הבחינות לדגימות דם שנלקחו כחודש לפני כן Glaser et al., 1987)). כהן טירל וסמית' (1991Cohen, Tyrrell, & Smith, ) הראו גם הם בעבודתם, קשר בין רמת הלחץ לבין רמת הפגיעות למחלות ויראליות של דרכי הנשימה. במחקר אחר בנושא השפעת לחץ על תגובת מערכת החיסון, ניתנה לקבוצה של סטודנטים לרפואה, סדרה של שלושה חיסונים לנגיף Hep B. נמצא שסטודנטים שפיתחו נוגדנים לנגיף כבר אחרי החיסון הראשון, היו בצורה משמעותית פחות לחוצים ונרגנים, ובעלי קשרים ותמיכה חברתית טובים יותר לעומת אלו שפיתחו את הנוגדנים רק לאחר החיסון השני. נתונים אלו מראים שהתגובה החיסונית וההיענות הפיזיולוגית של הגוף למתן חיסון יכולים להיות מושפעים ממצבים ואירועים של דחק כמו גם מגורמים חברתיים (Glaser et al., 1992). מחקר אחר בדק את כמות הנוגדנים ברוק בתגובה לחשיפה אוראלית של המשתתף לאנטיגן, ביחס לדיווח יומי בכתב על מצב הרוח. הממצאים הראו שבימים בהם דיווח המשתתף על מצב רוח טוב, כמות הנוגדנים ברוק הייתה גבוהה משמעותית Stone et al., 1994)).

המשך לחלק 7